Tabela 1: Recomendações conflitantes nos protocolos dietéticos da Elsevier holandesa para fibrose cística (2002) e diabetes mellitus (1998)
(1) Dose diária recomendada
(2) Porcentagem da energia diária proveniente de
| Fibrose Cística | Diabetes Mellitus |
| 120% a 150% de dose diária recomendada(1) para energia | 100% de dose diária recomendada(1) para energia |
| 35% a 40% en(2) de gordura | 30% en(2) gordura: <10% en gorduras saturadas |
| 15% a 20% en(2) de proteína | 10% a 20% en(2) de proteína |
| 40% a 50% en(2) de carboidrato | 50% a 60% en(2) de carboidrato |
Investigamos quais metas dietéticas têm prioridade entre os pacientes holandeses com CFRD e acumulamos novas provas baseadas nas diretrizes dietéticas de acordo com as diretrizes dietéticas internacionais para a CFRD (6).
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Apresentação de Francis Hollander na conferência ECFS em Belek, na Turquia, em junho de 2007 |
Estudamos a literatura disponível para investigar as prioridades no tratamento dietético entre pacientes adultos com CFRD.
Métodos
O estudo da literatura se baseou nos trabalhos encontrados nos bancos de dados Pumed (de 1988 até a presente data) e Cochrane, o que resultou em esboços de recomendações. Esses esboços de recomendação foram discutidos e retificados em novembro de 2006 por oito membros do grupo de trabalho holandês "Dietistas Especializados em Fibrose Cística em Adultos", dando lugar às diretrizes finais.
Resultados
Vinte e três trabalhos sobre a detecção e o tratamento de CFRD foram descobertos, além de uma diretriz dietética baseada em provas. Não foi encontrada nenhuma meta-análise ou experiência de intervenção dietética controlada e aleatória. Assim sendo, as recomendações se baseiam em estudos coortes e as práticas clínicas atuais descritas nas diretrizes de consenso clínico.
As recomendações dietéticas podem ser divididas em recomendações gerais (para o grupo inteiro de pacientes com CFRD) e recomendações específicas para os grupos selecionados, de acordo com a massa corporal e os níveis de lipídios no sangue. As recomendações dietéticas gerais dizem respeito ao tratamento com insulina e a quantidade de proteína, gorduras e fibras dietéticas. As recomendações específicas dizem respeito à energia ingerida, assim como os carboidratos e os tipos de gorduras dietéticas.
Recomendações gerais
O tratamento com insulina teve diversos efeitos positivos: normalização do nível de açúcar no sangue, maior funcionamento pulmonar, menos infecções e efeitos anabólicos no metabolismo da proteína (5, 6, 11, 12, 13). Assim sendo, todos os pacientes com CFRD devem ser tratados com insulina.
O metabolismo da proteína é afetado pela CFRD, pois a proteólise aumenta. Nenhuma restrição é feita para o consumo de proteína a fim de evitar o catabolismo das proteínas armazenadas no corpo, o que prejudicaria o estado nutricional. Até mesmo para os pacientes com microalbuminuria é recomendado um mínimo de 0,8 a 1,0 g de proteína por quilo de massa corporal (5, 6, 9, 11, 12).
A recomendação para o consumo de gorduras é de 35% a 40% en para todos os pacientes com CFRD, independentemente do IMC ou lipídios no corpo. A gordura é uma fonte de energia importante e, por isso, não há restrição para a quantidade de gorduras imposta para evitar a perda de peso e o subsequente estado nutricional prejudicado (4-9, 11, 15, 16). Entretanto, com o prolongamento da longevidade, pode ser prudente aconselhar aos pacientes os tipos de gorduras dietéticas, especialmente quando são observados efeitos nos lipídios no sangue (consulte as "recomendações específicas") (6).
A recomendação para o uso de fibra dietética é de 3 g / MJ. A fibra dietética melhora o equilíbrio do açúcar no sangue e tem efeitos benéficos no metabolismo dos lipídios (6, 14). Além disso, verificou-se que as fibras solúveis retardam a absorção de glicose após a refeição e têm efeitos benéficos no metabolismo de lipídios (6).
Por outro lado, os alimentos que contêm fibras dietéticas tendem a ter menor densidade de energia, tornar a refeição mais robusta e promover a sensação de saciedade. Os alimentos ricos em fibra não devem comprometer a ingestão de energia para os pacientes com CFRD que estão abaixo do peso.
Recomendações específicas
Manter um peso saudável (em outras palavras, evitar a perda de peso) é importante para a sobrevivência de pacientes com FC. Não encontramos nenhuma evidência de que isso seria diferente para os pacientes com CFRD. A maioria dos pacientes com CFRD que são bem tratados acabam ganhando peso. Para evitar o sobrepeso, ingerir 120% a 150% da dose diária recomendada para energia (5) podem não ser necessários. Portanto, a recomendação de energia pode ser ajustada de acordo com os diferentes grupos de IMC (peso em quilo dividido pela altura em metros ao quadrado [m2]).
Considerando a literatura disponível e os critérios baseados na experiência de dietistas especializados em FC, criamos recomendações específicas para grupos com massa corporal e níveis de lipídio no sangue diferentes. As recomendações específicas estão resumidas neste fluxograma. (Figura 2)
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Figura 2: Fluxograma para a seleção apropriada do tratamento dietético de pacientes adultos com CFRD |
A prioridade neste grupo para aprimorar a sobrevivência é ganhar peso com uma dieta rica em energia de 120% a 150% da dose diária recomendada (3). A ingestão de carboidratos não deve ser restritiva a fim de evitar um déficit na entrada de energia. Entretanto, a fim de estabilizar os valores do açúcar no sangue, é recomendado contar a quantidade de carboidratos e a insulina deve ser ajustada para essa quantia (5). O consumo de fibras dietéticas não é enfatizado neste grupo para evitar que alimentos com alto teor de fibras dietéticas comprometam a entrada de energia. Aumentos em soro colesterol e triglicérides não são comuns em pacientes com FC (10), então não serão necessárias restrições na dieta da maioria dos pacientes quanto às gorduras saturadas. Até mesmo para pacientes com níveis alterados de lipídios no sangue, não é recomendada nenhuma restrição às gorduras saturadas, já que doenças cardiovasculares raramente afetam adultos com CFRD (5, 9, 11).
Recomendações específicas para pacientes com CFRD e IMC entre 18.5 e 25.
É importante manter uma massa corporal saudável (5). Para evitar alterações bruscas nos níveis de açúcar no sangue, o consumo de bebidas adoçadas com açúcar entre as refeições deve ser restrito. Quando tomadas com as refeições, a quantidade de insulina de rápida ação deve ser aumentada de acordo (4, 5, 10, 12). Não encontramos nenhuma evidência para restrições de outros grupos de alimentos ricos em carboidratos, mas é essencial contar os carboidratos para ajustar as doses de insulina. Não existem evidências de que pacientes com CFRD corram mais riscos de ter doenças cardíacas do que os pacientes com FC que não têm diabetes, então não parece ser necessário fazer restrições às gorduras saturadas (8). Entretanto, sugere-se que isso possa se tornar relevante para pacientes mais velhos com CFRD e que apresentam doenças cardiovasculares sérias (10, 12). Então, quando os níveis de lipídio no sangue forem alterados neste grupo, parece prudente conversar sobre o uso preferencial de gorduras insaturadas (4).
Recomendações específicas para pacientes com CFRD e IMC acima de 25.
A prioridade neste grupo é evitar mais ganho de peso. A recomendação para a energia deve ser diminuída neste grupo para < 100% da dose diária recomendada (4). Os carboidratos são uma fonte importante de energia, mas devem ser moderados para diminuir a entrada de energia e evitar alterações bruscas nos níveis de açúcar no sangue (4, 13). Os alimentos ricos em fibras são recomendados para este grupo porque as fibras dietéticas tornam a refeição mais robusta e promovem a sensação de saciedade (6). A hiperlipidemia pode ocorrer em pacientes com CFRD após o transplante pulmonar e o uso de medicamentos (esteróides por via oral). Assim sendo, quando os níveis de lipídio no sangue sofrem alteração neste grupo, parece prudente restringir a contribuição calórica das gorduras saturadas em 10% da entrada total de energia (de acordo com as recomendações para a população em geral) a fim de evitar o possível desenvolvimento de futuras complicações cardiovasculares sérias nos pacientes com CFRD que têm uma vida mais longa.
Conclusões
De acordo com a literatura, descobrimos que a CFRD requer uma diretriz dietética específica que contém elementos das diretrizes dietéticas tanto no tratamento de FC como no de diabetes. A massa corporal e os níveis de lipídio no sangue do paciente determinam as prioridades do tratamento dietético. Desenvolvemos um fluxograma para a seleção do tratamento dietético apropriado com base nos seguintes dados:
- O controle adequado do açúcar no sangue não parece ser diferente daquele feito na diabetes normal (sem FC).
- Em comparação aos adultos saudáveis, as recomendações de energia são mais altas para a maioria dos pacientes com CFRD a fim de manter a massa corporal.
- As gorduras saturadas não devem ser restritas para IMC < 18.5, pois não são conhecidos efeitos em longo prazo nas doenças cardiovasculares neste grupo de pacientes com CFRD. A entrada adequada de energia é uma prioridade neste grupo.
Referências
1) Milla et al. Diabetes Care 2005 Sep; 28(9):2141-4
2) Rolon et al. Acta Paediatr 2001 Aug; 90(8):860-7
3) Dray et al. Eur J Clin Nutr. 2005 Jan; 59(1): 152-4
4) Meeting Dutch working group Adult CF specialist Dietitians Utrecht; 2006 Nov
5) Wilson, D.C. et al. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland). 2000 Apr; 19(2):87-93.
6) Management of cystic fibrosis related diabetes mellitus report of the UK cystic
fibrosis trust diabetes working group, June 2004
7) van der Laag J. et al. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek (maart 2004), p. XVIIIa– I-XVIIIa–2
8) Winder-Bakker E. et al. Dieetbehandelingsrichtlijn Cystic Fibrosis, Elsevier protocol 2002
9) Lanng, S. Paediatric respiratory reviews. 2001 Sep; 2(3):253-9
10) Brennan, A.L. et al.Journal of cystic fibrosis, 2004 Dec; 3(4):209-22. Epub 2004 Oct 27
11) Moran, A. et al. Diabetes research and clinical practice, 1999 Aug; 45(1):61-73
12) Costa, M. et al. Diabetes & metabolism, 2005 Jun; 31(3 Pt 1):221-32
13) Dieetbehandelingsrichtlijn Diabetes mellitus, Elsevier protocol, 1998 december
14) Dutch Diabetes Federation, Dietary guidelines in diabetes, edition 2006
15) Rafii, M. et al. The American journal of clinical nutrition, 2005 Feb; 81(2):421-6
16) Lanng, S. et al. BMJ (clinical research ed.) 1995 Sep 9; 311(7006):655-9
Fonte: http://www.cfww.org/pub/portuguese/cfwnl/12/1273/Tratamiento_nutricional_de_pacientes_adultos_con_diabetes_asociada_a_la_fibrosis_qu%C3%ADstica
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